ホーム > 医院宛メール > 予約用メール

療法人社団林歯科医院のホームぺージを御覧頂きありがとうございました。
林歯科医院へのご予約にお使い下さい。
折り返しお電話でご相談の上、診療日時を決定しますので、電話番号の記入をお願いいたします。

なお、連絡の都合上、メール予約は予約希望日の２診療日前までといたしております。
例）５月６日１０時予約希望→５月３〜５日は休診日に付き、５月１日までにご連絡下さい。

　　　
　 　

お名前:（必須）
　　　
　　性別　 男性　 女性
　　生年月日　 生　　

　　現在お困りのこと
　　　 　
　　その他の方：具体的にどうぞ
　　　

　　ご連絡先（必須）
　　メールアドレス:
　　　
　　電話番号（必須）
　　　
　　連絡のとれるお時間
　　　 〜

　　予約希望日時：＊年＊月＊日　〜時〜分の形で記入して下さい（必須）
　　　第一希望
　　　第二希望
　　　第三希望

　　メッセージ:そのほかに伝えておきたいと思われることがありましたらどうぞ
　　

　 　

　〒071-8132　北海道旭川市末広2-11-5-7　医療法人社団林歯科医院　tel 0166-57-6655